2013年4月2日圣亞醫(yī)院住院部收治一名患者，名叫賴銀英，女，60歲，“反復(fù)右側(cè)腰部疼痛20余年，再發(fā)1月。” 患者自訴于20年前始反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)腰部陣發(fā)性脹痛，活動后明顯加重，疼痛時伴惡心未嘔吐，乏力，出汗，畏寒，食欲差。無尿頻、尿急、尿痛、無肉眼血尿及膿尿等，曾在外院就診，診斷為右腎結(jié)石，予以中草藥煎服(具體藥房不詳)后癥狀緩解，未見結(jié)石排出。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，近2年發(fā)作頻繁，1月前上述癥狀再次發(fā)作不緩解，曾前往仁化縣人民醫(yī)院就診，B超提示：右腎積水，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石。

患者賴銀英(左二)康復(fù)后與主治醫(yī)生，院長合影留念　

　一，該患者病例特點

　　1、60歲女性患者，慢程。

　　2、門診擬“右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水”收入院。

　　3、PE：T36.5度、P74次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清。心界無擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無移動性濁音。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理征。

　　4、zhuan科檢查：左腎區(qū)無叩擊痛，右腎區(qū)叩擊痛，體表右輸尿管行程區(qū)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛。

　　5、輔助檢查：2013-03-25外院B超提示：右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水。

　　二、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷

　　診斷：1、右輸尿管上段結(jié)石 2、右腎積液

　　診斷依據(jù)：1、患者反復(fù)右側(cè)腰部疼痛20余年，再發(fā)1月入院。2、zhuan科檢查：左腎區(qū)無叩擊痛，右腎區(qū)叩擊痛，體表右輸尿管行程區(qū)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛。3、輔助檢查：2013-03-25外院B超提示：右輸尿管上段結(jié)石，右腎積水。

　　鑒別診斷：

　　1.腎盂腎炎

　　但多見于女性，無發(fā)作性疼痛或活動后疼痛加重的病史;尿液檢查可發(fā)現(xiàn)多量蛋白、膿細(xì)胞及其管型;尿路平片腎區(qū)無結(jié)石影像;超聲撿查無強(qiáng)回聲光點及聲影。

　　2.腎結(jié)核

　　可表現(xiàn)血尿及病腎鈣化灶。但有明顯的膀胱刺激癥狀，多為終末血尿;尿路平片上鈣化影像分布于腎實質(zhì)，呈不規(guī)則斑片狀，密度不均勻。

　　3.腎細(xì)胞癌

　　為無痛性肉眼血尿，?；煊醒獕K;尿路平片上鈣化局限于腫區(qū)，呈大小不等的斑點狀或螺旋狀;尿路造影示腎盂腎盞受壓.變形、移位或缺失。

　　三、診療計劃

　　1、完善術(shù)前相關(guān)檢查：如肝功能、HIV、腎功能、B超、胸片、尿路平片等。

　　2、積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇日手術(shù)。

　　3、根據(jù)病情變化作酌情處理。

　　2013年4月3日 日易成然副主任醫(yī)師查房，患者訴右側(cè)腰部疼痛，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。查體：T36.5度、P76次/分，R19次/分，BP：110/60mmHg，心肺聽診未及明顯異常。實驗室結(jié)果回報：血常規(guī)示HGB98g/L，尿常規(guī)示隱血+1、WBC+3、蛋白質(zhì)+1，鏡檢膿細(xì)胞+++;2013-04-02血糖6.92mmol/L;肌酐152umol/L;肝功能、凝血功能正常;電解質(zhì)示鉀2.92mmol/L;HIV陰性;陰性;HCV陰性;HbsAg陰性;心電圖提示：竇性心律;T波改變。X線提示：兩肺未見活動變;右側(cè)輸尿管結(jié)石;B超示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎積液，雙腎泥沙樣結(jié)石。今晨復(fù)查空腹血糖5.9mmol/L;電解質(zhì)K+3.42mmol/L。易成然副主任醫(yī)師查看病人后指出：患者反復(fù)右側(cè)腰部疼痛20余年，再發(fā)1月。zhuan科檢查：左腎區(qū)無叩擊痛，右腎區(qū)叩擊痛，體表右輸尿管行程區(qū)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示HGB98g/L，尿常規(guī)示隱血+1、WBC+3、蛋白質(zhì)+1，鏡檢膿細(xì)胞+++;X線提示：兩肺未見活動變;右側(cè)輸尿管結(jié)石;B超示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，右腎積液，雙腎泥沙樣結(jié)石。目前診斷“右輸尿管上段結(jié)石，雙腎泥沙樣結(jié)石并右腎積液，尿路感染，輕度貧血”明確，患者電解質(zhì)K+低，給予補(bǔ)鉀等對癥治療后，現(xiàn)已明顯改善。已完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，患者有上尿路梗阻癥狀，有手術(shù)指征，患者一般情況好，各項指標(biāo)等均無手術(shù)禁忌，因右腎結(jié)石位置較高，若輸尿管鏡碎石可能結(jié)石上移，無法碎石，經(jīng)術(shù)前討論后擬于今日上午在腰硬聯(lián)合麻醉下行右經(jīng)皮腎碎石術(shù)，向患者及家屬說明手術(shù)風(fēng)險、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及不可預(yù)知的情況，患者及家屬表示理解接受，并簽具手術(shù)同意書。

　　右經(jīng)皮腎造瘺術(shù)

　　2013年04月03日上午入手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行右經(jīng)皮腎造瘺術(shù)：麻醉成功后，患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒捕巾。輸尿管鏡置入膀胱，見膀胱內(nèi)尿液混濁，膀胱內(nèi)粘膜充血，雙輸尿管開口正常，右側(cè)輸尿管口有膿性尿液流入膀胱。斑馬導(dǎo)絲置入右輸尿管，放置F5輸尿管導(dǎo)管，退鏡，退斑馬導(dǎo)絲，留置尿管?；颊吒母┡P位，右腎區(qū)消毒鋪巾，B超定位穿刺成功，見膿性尿液引出。筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F18，入鏡，見腎內(nèi)大量膿性尿液。退鏡，流出膿性尿液約300ml，置右腎造瘺管接袋引流，外置敷料，術(shù)畢，待炎癥控制后行碎石取石治療。術(shù)中麻醉滿意，生命體征平穩(wěn)，出血約1ml。安返病房，積極予以抗感染、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后補(bǔ)充診斷：右膿腎。

　　右經(jīng)皮腎碎石術(shù)

　　2013年04月10日上午入手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行右經(jīng)皮腎碎石術(shù)：麻醉成功后，患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒捕巾。輸尿管鏡置入膀胱，見膀胱內(nèi)尿液混濁，膀胱內(nèi)粘膜稍充血，雙輸尿管開口正常，斑馬導(dǎo)絲置入右輸尿管，放置F5去頭輸尿管導(dǎo)管，退鏡，退斑馬導(dǎo)絲，留置尿管?；颊吒母┡P位，右腎區(qū)消毒鋪巾，沿腎造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲，取出腎造瘺管，沿斑馬導(dǎo)絲置筋膜擴(kuò)張器F18及薄皮工作鞘，入鏡，見腎內(nèi)少許膿苔，找到輸尿管上段結(jié)石，彈道擊碎，取出碎石，反復(fù)查找未見結(jié)石。右側(cè)輸尿管DJ管置入，退鏡，行右腎造瘺管接袋引流，外置敷料，術(shù)畢。術(shù)中麻醉滿意，生命體征平穩(wěn)，出血約1ml。安返病房，予以抗感染、補(bǔ)液等對癥治療。

　　康復(fù)出院

　　2013年04月15日查房，患者未訴有何不適，精神、飲食睡眠可，自解小便，尿液清亮。體檢：心肺聽診未及明顯異常，右腎造瘺管已拔，皮膚造瘺口愈合良好。易成然副主任醫(yī)師查房后指出：患者病情穩(wěn)定，術(shù)后恢復(fù)好，予以辦理出院。>>>在線咨詢zhuan家